SOSIALE PROBLEMER? Har du plager på grunn av et samlivsbrudd, en konflikt på arbeidsplassen eller lignende, er det ikke sikkert du har rett på sykepenger fra Nav. Foto: NTB Scanpix
SOSIALE PROBLEMER? Har du plager på grunn av et samlivsbrudd, en konflikt på arbeidsplassen eller lignende, er det ikke sikkert du har rett på sykepenger fra Nav. Foto: NTB ScanpixVis mer

Krav på sykepenger?

Bokstaven Z fra fastlegen betyr null kroner i sykepenger fra Nav

Diagnoser som skyldes såkalte sosiale problemer, gir i utgangspunktet ikke rett på sykepenger.

Se for deg følgende scenario: Du er stresset, sover dårlig, har høyt blodtrykk og har problemer med fordøyelsen, av en eller annen årsak. Men selv om du ikke føler deg bra, er det slett ikke sikkert du har krav på sykepenger:

Og det er én enkelt bokstav som kan avgjøre det hele.

Z-diagnose? Da skal du ikke ha sykepenger

Sykepenger skal etter reglene «gi kompensasjon for bortfall av arbeidsinntekt for deg som er arbeidsufør på grunn av sykdom eller skade». Det er arbeidsgiver som skal betale sykepenger for de første 16 kalenderdagene. Er du fortsatt syk etter dette, er det Nav som betaler ut sykepengene.

Hva som feiler deg kan fastlegen bruke en spesiell kode for å få frem, fra et kodesystemet kalt ICPC, som sier noe om hvilken diagnose pasienten har. Eksempelvis vil en kode som begynner med bokstaven L gjelde muskel- og skjelettsykdommer. Koden L93 er eksempelvis koden for tennisalbue.

Består koden derimot av bokstaven Z og et tall, er årsaken til problemene sosiale problemer. Da oppfyller man ikke det medisinske vilkåret for rett til sykepenger, slår kontorsjef Kristian Munthe ved arbeids- og tjenesteavdelingen i Nav til Dinside fast.

Sykepenger i maks 16 dager

I slike tilfeller vil systemet hos Nav normalt plukke ut disse sykemeldingene, som deretter vil bli behandlet manuelt og personen vil få beskjed om at han eller hun ikke oppfyller kravene til utbetaling av sykepenger.

Altså vil personen kun få sykepenger av arbeidsgiver i inntil 16 dager, som er de dagene arbeidsgiver betaler sykepenger før Nav overtar sykepengeansvaret.

- Dersom det utbetales sykepenger fra NAV og vilkårene ikke er oppfylt, vil utbetalingen kunne stanses når feilen oppdages, forteller Munthe.

Kan være sykdom basert på Z-diagnose

Folketrygdloven, som slår fast hvilke regler Nav skal følge, sier at en sosialt belastende situasjon kan bli så belastende at den kan føre til sykdom i medisinsk forstand, og dermed kan personen oppfylle vilkårene og ha rett til sykepenger.

- Hvordan avgjør Nav om de sosiale problemene har ført til sykdom i medisinsk forstand, eller ikke?

Munthe forklarer at det er legen som vurderer pasientens helsesituasjon. Å vurdere om de sosiale problemene til pasienten faktisk har gått over i sykdom, og dermed kvalifiserer til sykepenger, mener Munthe at fastlegene er flinke til å vurdere.

- I slike tilfeller skal sykemeldingen merkes med en annen diagnose enn en Z-diagnose. Har pasienten fått en psykisk knekk som følge av sosiale problemer, vil pasienten få en diagnose som kvalifiserer til sykepenger. Fastlegen kan ta med informasjon om at det er sosiale problemer som har utløst sykdommen, sier Munthe.

Har man derimot vært gjennom en skilsmisse eller lignende, og det er vanskelig - men ikke har ført til at du er psykisk syk, da er du ikke syk, og skal heller ikke ha sykepenger, forklarer Munthe.

Vil bruke en annen kode

Fastlege Kjartan Olafsson ved Legegruppa i Sunnfjord Medisinske senter i Florø er visepresident i Den europeiske foreningen for allmennleger (UEMO) og har dessuten hatt fagansvar for den nasjonale sykmelderveilederen i Helsedirektoratet.

Han mener at det ikke er en reell problemstilling med Z-diagnoser på sykemeldingen.

- Å skrive en sykmelding med Z-diagnose er som å skrive ut en sjekk uten dekning. Da har legen gjort en feil. Vilkår for sykmelding er en sykdomsdiagnose, understreker han.

Hvis det er snakk om at livsbegivenheten eller hendelsen har gitt store plager og sterke symptomer hvor det er nødvendig og hensiktsmessig å være sykmeldt, vil legen bruke en annen kode enn Z-koden, fordi man ikke blir sykemeldt for selve begivenheten, men de symptomene man har fått.

Og da har man altså krav på sykepenger, ifølge Olafsson, som legger til at det er NAV som godkjenner alle sykmeldinger.

Er regelen god nok?

Når det gjelder regelen i seg selv, mener Olafsson at selve regelen ikke er et problem fordi legen skjønnsmessig og på faglig grunnlag kan bestemme når det skrives sykmelding, men at det er svært viktig at legene forvalter regelen riktig.

- Jeg er veldig glad for at legene kan få bruke skjønn og gjøre en vurdering av hvor dårlige folk er og hva som er beste løsning, sier Olafsson, som understreker at en sosial begivenhet kan føre til mye sterkere symptomer enn eksempelvis en knekt finger eller en urinveisinfeksjon.

Han sier videre at alle pasienter har krav på en individuell vurdering.

Hva med tvilstilfellene?

Hvis det er vanskelig å fastslå om det dreier seg om sykdom eller ikke, men legen har mistanke til det, kan legen sykmelde under utredningen. Han understreker at det i slike situasjoner må være en hensiktsmessig løsning, og at det som oftest er bedre å holde seg i aktivitet, og ha noe annet å tenke på.

- Her blir det gjerne snakk om en kort sykemelding. Når en person har det veldig vondt, og har sterkt nedsatt funksjon kan det være nødvendig å tilpasse seg dette med å være borte noen dager, mener Olafsson.

Olafsson påpeker at disse vurderingene krever kunnskap både om regelverk og hva som er best for pasienten. Han forteller videre at Helsedirektoratet sammen med Arbeids- og velferdsdirektoratet og Legeforeningen har utarbeidet en nasjonal sykmelderveileder for blant annet å lettefastlegenes arbeid. Her er denne problemstillingen beskrevet.

Når Nav er uenig med fastlegen

Hva med de tilfellene der Nav ikke er enig i fastlegens vurdering, hvor fastlegen mener pasienten er syk, mens Nav mener det er snakk om en Z-diagnose?

Kristian Munthe understreker at dette skjer i svært få tilfeller. I slike tvilstilfeller vil en av Navs veiledere ta saken videre med en av legene som er ansatt i Nav.

Munthe forteller at de har både fastleger og spesialister som er ansatt, noen i heltidsstillinger, andre i deltidsstillinger, i tillegg til jobben de har ved siden av.

- Disse vil vurdere dokumenter som omhandler pasienten, og kan også gå tilbake og diskutere saken med fastlegen til den aktuelle pasienten, sier Munthe.

At Nav i enkelte tilfeller stopper utbetalinger av sykepenger på grunn av en annen vurdering fra en av Navs egne leger,viser dette eksempelet fra Trygderetten. Der kommer de fram til at plagene vedkommende har skyldes en arbeidskonflikt, og at han ikke kan anses som arbeidsufør, og dermed er sykepengene blitt stoppet.